Vos coordonnées

Civilité*	Mme Mlle M.
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Téléphone domicile*	(01 23 45 67 89)
Téléphone professionnel	(01 23 45 67 89)
Téléphone portable	(01 23 45 67 89)
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Prestations souhaitées

Prestation	Ménage
	Repassage
	Repassage dans nos locaux voir nos tarifs
	ponctuelle
	régulière
Surface habitable en m2	inférieur à 100 m2 entre 100 et 150 m2 entre 150 et 200 m2 supérieur à 200 m2
Forfait hebdomadaire	2 heures 3 heures 4 heures 5 heures 6 heures 7 heures 8 heures +
Plages horaires (par groupe de 2 h au moins) :

8h

9h

10h

11h

12h

13h

14h

15h

16h

17h

18h

19h

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Prestations complémentaires

	Sortie d'école
	Mercredi
	Vacances scolaires
	Garde d'enfant

Accès à votre domicile

Station la plus proche
Véhicule obligatoire	Oui
	Non
Véhicule souhaité	Oui
	Non

Précisions complémentaires

Avez-vous des animaux domestiques ?	Oui
	Non

Comment nous avez-vous connus ?

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